医療

毎晩ビールを飲んでいますが、350ml缶1本ではもの足りません。どうしても2本飲んでしまいます。

節約と節酒を兼ねて、500ml缶1本に変えてみたこともありますが、結局500mlを2本飲む羽目になりました。

もしも350ml缶を毎晩3本飲む人なら、ほぼ同じ量になる500ml缶2本を飲んだ方お得です。

大きな缶の方が、内容量のわりに安いからです。一般に、多くの商品が、量の多いものほど割安です。

医療用医薬品の値段（薬価）は厚労省が定めていますが、これもビールと同様の考え方のようです。

例えばある薬Aの5mg錠が50円のとき、10mg錠は90円。有効成分が2倍でも、薬価は1.8倍だったりします。

面白いのは、この1.8倍という比率が前例となって、あとで発売される類似薬にも適用されることです。

Aの類似薬Bの薬価は、8mg錠なら4mg錠の1.8倍、16mg錠なら4mg錠の1.8ｘ1.8倍というわけです。

では、類似薬Bの6mg錠は、4mg錠の何倍の薬価にすべきなのか。

厚労省は「規格間調整比」という概念によって、これを数学的に解決しています。「対数」を使う手法です。

前述の薬Aであれば、規格間調整比＝ log(90/50) / log(10/5) ＝0.8480となります。

これを薬Bに適用すれば、6mg錠の薬価は、4mg錠の「 (6/4)の0.8480乗」＝1.41倍と決められます。

お役人も、回りくどいことをするものです。書くのもイヤになるぐらい、ヤッカいな話です、薬価だけに。

インフルエンザ治療薬のタミフルは、１回１カプセル、１日２回、５日間内服するのが通常です。

そのため、インフルエンザと診断した日に、５日分処方し、基本的には５日分飲みきってもらいます。

しかし、あまりにも軽症ならば、2,3日の内服で終了しても良いでしょう。そこはケースバイケースです。

さて、最近目に付くのは、家族内などで見られるタミフルの融通（使い回し）。

先にインフルエンザに罹った者が、遅れて発症した者に、手持ちのタミフルを与えるケースです。問題点は、

（１）インフルエンザであるかどうか、医師の診断を受けないまま、治療を開始すること。

（２）１人分のタミフルで２人が治療を行うので、両者ともに内服日数が不足すること。

（３）タミフル内服後に医療機関を受診した場合、検査で陽性反応が出にくく、確定診断がつかないこと。

（４）原則として処方が禁じられている10歳代のお子さんに、タミフルを飲ませる場合があり得ること。

自己判断の誤りやタミフルの副作用などを考慮すれば、原則はこの通りです。しかし私の本音を言えば、

（１）状況証拠でもインフルエンザの疑いが強ければ、できるだけ早くタミフル内服を開始するのは有意義。

（２）５日間飲む必要があるかどうかは、経過次第。内服開始のタイミングが良ければ、短くて良いかも。

（３）家族内発症の場合、検査をしなくても、病状と状況でインフルエンザと診断できることが多い。

（４）<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1156.html" target="_blank" title="10歳代への処方は控える">10歳代への処方は控える</a>ことになっているけど、絶対禁止ではない。そもそも、その根拠も疑わしい。

もちろん、高熱の原因が本当にインフルエンザなのかどうか、それを判断するのが医者の役割です。

時間をムダにしないよう、早めの受診をお願いします。タミフルの使い回しは、緊急時限定ですので。

「林修の今でしょ！講座」という番組。わりと面白いのですが、その内容を鵜呑みにしてはいけません。

今夜は『医者に聞きにくい病気・薬の疑問を解消!! ３時間SP』と題して、おかしなことを言ってました。

まあ、バラエティー番組のあら探しをするのも大人げないですが、間違った情報は正さねばなりません。

今日はとくに、薬についての話で気になった事柄について、いくつか取り上げてみます。

『薬局で買えるかぜ薬と、医者が出すかぜ薬の違いは、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-396.html" target="_blank" title="抗生物質">抗生物質</a>が入っているかどうか』

こういうの困る〜。ガセすぎ。そもそも抗生剤は、普通の風邪（ウイルス感染）には効きません。

しかし、抗生剤を希望する方はたしかに多い。私も病状等を総合的に判断して、処方するかどうか決めます。

『<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-479.html" target="_blank" title="ワルファリン">ワルファリン</a>を飲んでいる人は、納豆の他に、ブロッコリーやホウレンソウなどの緑黄色野菜がNG』

これ、大間違いです。納豆はたしかにNGですが、緑黄色野菜を適量食べるのは問題ありません。

納豆も緑黄色野菜もビタミンKを含むので、ワルファリンの作用を減弱させます。

しかしビタミンKは、もともと腸内細菌が体内で作っている物質。野菜ばかり制限しても意味がないのです。

ただし納豆菌は、腸内細菌をしのぐほど大量のビタミンKを作ってしまいます。だから納豆はNGなのです。

納豆と野菜を一緒くたにする誤った情報が、野菜すべての摂取制限につながり、栄養上の観点から問題です。

『抗生物質は、最後まで飲みきること。咳などのかぜ薬も、必要があって処方された薬は飲みきること』

抗生剤は、耐性菌を作らないためにも、ある程度の日数飲む必要がありますが、症状が改善しない場合は別。

効かない抗生剤を、やみくもに続けるのは問題です。病状経過によっては、薬の変更も考慮すべきです。

一般的なかぜ薬は、特別に理由がない限り、症状が改善したら中止するのが基本。飲みきる必要ナシです。

逆に症状が悪化する場合にも、漫然と同じ薬を飲み続けてはなりません。

私は通常、かぜ薬は3,4日分しか処方しません。3,4日で治るか、あるいは処方の変更が必要になるからです。

<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1151.html" target="_blank" title="ジェネリック医薬品">ジェネリック医薬品</a>は、定期的に発売が決定されますが、今月は半年ぶりに、たくさん登場しました。

正しく言うなら、後発医薬品の薬価基準収載です。先週官報告示され、発売されました。

血圧を下げる薬（降圧剤）「カンデサルタン」のジェネリックには、33社が参入してきました。

よく使われる抗生剤「レボフロキサシン」でも、29社からジェネリック発売という、大人気ぶりです。

つまりこれらの薬は、すでに市場規模が大きく成熟しており、作れば売れる薬だということです。

厚労省が決める公定価格である「薬価」は、通常、先発品の0.6掛けの算定となります。つまり4割引きです。

しかしカンデサルタンもレボフロキサシンも、薬価は0.5掛けに設定されました。先発品の半値です。

参入するメーカー数の多い医薬品では、いっそう安くして競争させようという考え方なのでしょう。

しかしこれでも、欧米に比べるとまだまだ高い薬価設定です。

後発品を普及させつつも、先発品メーカーへの打撃もほどほどにしたい。日本流の折衷案なのでしょうか。

もちろん厚労省は、薬価や診療報酬をちまちま改定して、ジェネリックの普及を狙っています。

それに対抗して先発メーカーは、先発品2種類の成分を混合した<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-980.html" target="_blank" title="配合剤">配合剤</a>を、作ったりしています。

これはジェネリックへの安易な切り替えをしにくくするための、苦肉の策とも言えます。

配合剤はけっこう便利なので、ついつい処方してしまいます。ジェネリック普及を妨げる一因でしょうね。

インフルエンザの予防接種はいまがピークですが、そろそろインフルエンザの流行期も迫って来ました。

そのインフルエンザ治療薬の最右翼<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-899.html" target="_blank" title="タミフル">タミフル</a>の使用にあたっては、次のような制約があります。

「10歳以上の未成年の患者においては（中略）原則としてタミフルの使用を差し控えること」

タミフル内服後に異常行動を起こした事例が社会問題となって以来、この規制は今なお継続中です。

インフルエンザ罹患に伴う異常行動については、全国を網羅した詳細な調査が、毎年行われています。

最新の、2013/2014シーズンの報告内容も、これまでと同様の結論でした。

いちばん気になる結果だけ、ご紹介します。どの薬を飲んだ場合に、いちばん異常行動が多かったのか。

それは、タミフルやリレンザなどの抗インフルエンザ薬を抑えて、第1位はアセトアミノフェンでした。

<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1140.html" target="_blank" title="アセトアミノフェン">アセトアミノフェン</a>（商品名アンヒバ、カロナール）は、小児でいちばん安全に使えるはずの解熱剤です。

じゃあ、異常行動の原因はタミフルではなく解熱剤だったのか、と言えば、それも正しくありません。

現に、タミフルもアセトアミノフェンも使わなかった患者に、もっと多くの異常行動が見られています。

つまり、インフルエンザに伴う異常行動の原因がインフルエンザそのものであることは、もはや明白です。

であれば、タミフルのような原因療法を行うことは、解熱剤で対症療法を行うよりは、よほど有意義です。

それなのにいまだに、10歳代のタミフル使用が制限されているのは、日本特有の現象と言うほかありません。

いちど副作用が疑われると、科学的には疑いが晴れても、心情的には疑い続けるのが、日本人なのです。

いつもいつも言ってますけど、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1028.html" target="_blank" title="HPV（子宮頸がん予防）ワクチン">HPV（子宮頸がん予防）ワクチン</a>が、まさにそれです。

先発医薬品メーカーが、莫大な費用をつぎ込んで開発した新薬には、一定期間の特許が認められます。

しかしその特許期限が切れると、同じ成分の薬を他のメーカーが製造することができます。後発医薬品です。

ゾロゾロ出てくるので昔は「ゾロ品」とか単に「ゾロ」と呼んでましたが、いまはそんな言い方はしません。

先発薬には個性的な商品名が付いていますが、後発品の多くは成分名(一般名:ジェネリック名)で呼ばれます。

なのでジェネリック医薬品という言い方もします。開発費がかかっていない分、価格が安いのがウリです。

欧米では当たり前のように処方される後発品ですが、日本では普及率が伸び悩んでいます。

その理由は、薬剤品質への懸念であって、高い薬で医者が儲けようとしているわけでは決してありません。

少なくとも当院のような院外処方の医療機関では、先発・後発のどちらを処方しても儲けは変わりません。

先発品と後発品が、まったく同じ製剤と思ったら大間違いです。同じなのは、有効成分（主成分）だけです。

剤形や添加成分や製造工程が異なるので、効き具合や副作用に差が出てくる可能性があります。

ただし実際には、後発品が必ずしも劣っているとは限りません。

後発品の方が粒が小さくて飲み易いとか、粉薬の味が良くて子どもが喜ぶとか、そんなことが時々あります。

しかしワクチンでもそうですが、日本人は副作用に敏感です。だから一流品（先発品）を好むのです。

ジェネリックに懐疑的な患者さんも意外に多く、私は後発品を強制するようなことはしていません。

ところが先週、自民党行政改革推進本部は、全ての処方箋に後発医薬品を調剤するように提言しました。

目的はもちろん、医療費抑制のためです。これによって、年間3000億円の医療費が削減できるといいます。

もしも患者が自分の希望で先発品を選んだ場合、後発品との差額は患者の自己負担にするとのこと。

そんなことしたって、減るのは見かけ上の医療費だけです。単なる数字合わせにすぎません。

それよりも、予防医療をもっと推進して、実質的な医療費を減らせばいいのに。たとえば予防接種もそう。

頭部MRI検査の結果は、異常なし、でした。ご心配をおかけしました（誰も心配してないでしょうけど）。

あれこれあって、これで人生6回目か7回目のMRIです。

狭いトンネルに入ること自体は、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1143.html" target="_blank" title="先日も書いた">先日も書いた</a>ように、嫌いではありません。ただ、音がうるさいですね。

経験の無い方のために例えて言うなら、工事現場（削岩機あり）の真ん中で寝ているような感じです。

この騒音を「撮像音」というそうですが、ではこの音の正体は何なのか。かねてからの疑問は２つ。

（１）強い磁場自体が音を出すのか（それとも何か別の原理で音がするのか）

（２）そもそも、音がしているのか（磁場が鼓膜か脳に作用して、騒音として感じているだけではないか）

MRI装置は、外側の大きな磁石の中に、コイル状の電磁石のトンネルが置かれた構造をしているそうです。

このコイルに、数百アンペアという大電流を流したり切ったり、ON-OFFを繰り返し、勾配磁場を作ります。

いまひとつ、よくわからないまま書いてます。

磁石の中でコイルに電流を流せば、ローレンツ力が働き、フレミング左手の法則の向きに、少し動きます。

電流のON-OFFを繰り返せば、ローレンツ力によってコイル全体が激しく振動し、大きな騒音になると。

近所の脳神経外科が、新型MRI装置を導入したというので、騒音も改善しただろうと今回期待していました。

しかし、裏切られました。その1.5テスラの東芝「Vantage Elan」は、以前にも増して、激しい音でした。

どうやら高性能MRIになるほど、撮像音は大きくなるらしいですね。

MRI装置は、日本が得意な分野かと思いきや、世界シェアでは、シーメンス、フィリップス、GEが３強です。

騒音が激減したMRIを、最近GEが開発したとも聞きます。世界4位の東芝にも、頑張ってもらいたいです。

「医薬品安全対策情報」11月号が届きました。医療従事者向けの、月刊の小冊子です。

医療用医薬品の「使用上の注意」等に改訂があった場合、その内容がすべて掲載されています。

今月号の最初に登場した薬剤は、「<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-895.html" target="_blank" title="アセトアミノフェン">アセトアミノフェン</a>」でした。

「カロナール」や「アンヒバ」などの商品名で知られる、乳幼児にも唯一使える解熱鎮痛剤です。

インフルエンザで高熱が出た時には、この薬の使用だけが推奨されています。それだけ安全ってことです。

しかし今回の情報は、その安全なカロナールと総合感冒薬との併用を、あらためて「警告」するものでした。

すなわち「カロナールとかぜ薬は、成分がダブるので併用してはいけませんよ」というわけです。

例えば、「PL配合顆粒（いわゆるPL顆粒）」には、１包あたり150mgのアセトアミノフェンが含まれます。

カロナールの通常量400mgにPL顆粒を併用すると、合計550mgの「高用量投与」になってしまいます。

このような用量を続けると重篤な肝障害が発現する恐れがあるとされ、特別に注意が必要な状況です。

とは言いながらもカロナールは、頭痛や歯痛等に対しては1回1000mg、1日4000mgまで認められています。

来月1日には、これまで最大の300mg錠を大きく超える、500mg錠が発売される予定です。

解熱剤としては厳しく用量を制限している割に、鎮痛剤としてはかなり緩いです、この薬。

「（痛みが）軽くな〜る」から「カロナール」と名付けられたぐらいですから、基本は鎮痛剤なんですね。

ギニアから到着した女性も、リベリアから帰国した男性も、さいわいエボラウイルスは陰性でした。

しかし、この60歳の男性の行動に関連して、さまざまな問題が浮き彫りになりました。

水際作戦の一環として、ギニア、リベリア、シエラレオネからの帰国者には「健康監視」が行われています。

その内容は、潜伏期を最大に見積もって21日間、体温や健康状態を毎日朝晩、行政に報告させることです。

万一発熱などの症状が出た場合には、医療機関を受診せず、まず保健所に連絡する手順になっています。

しかし男性は、帰国の2日後に発熱しても行政に報告せず、その翌日、自宅近くの医療機関を受診しました。

おまけに、リベリア滞在歴を申告せずに診察を受け、扁桃炎と診断されて帰宅しました。

医師が患者のノドを念入りに診察する際、患者の唾液の飛沫等が、医師の手や顔に付着することがあります。

男性がエボラの疑いを自覚していながら、医療従事者を危険にさらしたとすれば、大問題です。

しかしおそらく男性に悪意はなく、単に自分は感染していないはずだという自信があったのでしょう。

帰国後に発熱しただけで、大げさに隔離されたのではたまらない、という思いがあったのかもしれません。

医療機関で診察を受ければ、エボラではないことが確認できると、そう甘く考えたのかもしれません。

申し訳ないですが、発症直後のエボラ出血熱の症状なんて、風邪か胃腸炎か扁桃炎と似たようなものです。

医師がエボラを積極的に疑う理由がなければ、エボラの可能性なんて考えるはずもありません。

そのエボラを疑う理由とは、渡航歴の有無だけです。だから渡航歴を隠されたのでは、お手上げなのです。

もちろん、ここで個人攻撃をしている場合ではありません。個人の問題ではなく、システムの問題なのです。

まず、啓蒙活動が足りません。行政はもっとメディアを使って、国民に情報を提供すべきです。

健康監視対象者については、IT機器などを使ってもっと緻密に、動静を把握できないのでしょうか。

エボラ上陸の予行演習が３回続きましたが、もうそろそろ、本番が来ますよ。

外科医が主人公のTVドラマは、ツッコミどころ満載なので、見ていて笑えるか腹が立つかのどちらかです。

毎週見ている「Doctor-X」では、手術シーンの中途半端なリアリティーが、なかなか面白い。

主人公の女性外科医・大門未知子は、以下のように形容されています。

「群れを嫌い、権威を嫌い、束縛を嫌い、専門医のライセンスと叩き上げのスキルだけが彼女の武器…」

あ〜、わかってない。専門医がなんたるかを。

専門医の資格は、一定の指導医のいる特定の病院で、一定数の規定手術を執刀して初めて、獲得できます。

群れの中で、権威の下で、束縛された環境で経験を積んで、外科医は専門医のライセンスを得るのです。

だから大門未知子のようなフリーランスの外科医が（いるとすれば）、専門医であるはずはありません。

専門医はまた、その資格を維持するために、定期的に更新を行わなければなりません。

私も開業前までは心臓血管外科専門医でしたが、開業後には更新要件をクリアできず、資格を失いました。

一般に、ベテランの外科医でも、手術の一線を退けば新たな手術実績がなくなり、資格更新ができません。

この「メスを置いた外科医」が、専門医の資格を持ち続けられるようにしよう、という動きが出てきました。

ベテランの外科医では手術実績要件を免除して、実質的に終身の専門医にしてしまおうというわけです。

その趣旨は理解できます。しかし、専門医が現役バリバリであることの指標なら、終身制度は疑問です。

専門医が、誰のための何のための制度なのか。それをもう一度考え直す必要がありそうです。