医学

熊大の研究チームが、ヒトiPS細胞から腎臓組織を作成することに成功したと、報じられました。

少し前には、肝臓組織の作成に、横浜市立大が成功したというニュースもありました。

いずれiPS細胞から作った臓器で、移植が可能になるかもしれません。

臓器移植とくれば<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-72.html" target="_blank" title="心臓移植">心臓移植</a>。ここで少し歴史を振り返ってみます。

20世紀の初めから、仔牛やイヌなどを用いた、動物どうしの心臓移植実験が繰り返されました。

思い切って、チンパンジーの心臓をヒトに移植したのが「ハーディー移植」。1964年のこと。

その3年後、世界初のヒトからヒトへの心臓移植「バーナード移植」が南アフリカで行われました。

そのわずか3日後から、堰を切ったように世界中で心臓移植が始まり、翌1968年には約100例行われました。

本邦初の心臓移植「和田移植」もその1968年に行われ、しかし失敗し、日本では移植医療が停滞しました。

ちなみに和田寿郎先生とは以前、学会の懇親会場で数分間、世間話をしたことがあります。それだけですが。

30年以上のブランクの後、日本でもようやく、法の下の脳死心臓移植が1999年から始まりました。

つい先週は、脳死判定された10代前半の男の子の心臓が、拡張型心筋症の10代女性に移植されました。

ヒトからヒトへの移植を「同種移植」といい、他の動物から移植した場合は「異種移植」といいます。

移植による拒絶反応は、異種移植ではもちろん論外ですが、同種移植でも大きな問題です。

ところが、自分の組織（細胞）の移植、すなわち「自家移植」なら、拒絶反応の心配がありません。

その意味でiPS細胞は、脳死問題も拒絶反応もない、夢の臓器移植をかなえてくれる技術だと期待します。

医療法人徳洲会の前理事長、徳田虎雄氏をめぐるさまざまなニュースが、世間を賑わしています。

病気でしゃべれず体も動かせない徳田氏は、文字盤を見つめる眼球の動きによって、意思を伝達しています。

徳田氏が患っている「筋萎縮性側索硬化症（ALS）」では、全身が麻痺するものの、眼球だけは動くのです。

私は徳田氏の様子をニュースで見るたびに、ALS患者の意思伝達の困難さと、懸命な努力に感心します。

自力で呼吸できなくなるので、延命するためには人工呼吸器を装着することになります。徳田氏もそうです。

篠沢秀夫学習院大名誉教授は、呼吸器装着のため声が出せず、パソコンで入力してそれを音声化しています。

理論物理学者のホーキング博士は、呼吸はできるものの声は出せず、特殊な音声合成装置を使っています。

末期ALS患者の意思伝達の頼みの綱は「まばたき」と「眼球運動」ですが、これもやがて麻痺するそうです。

しかしこの疾患では、感覚は正常で認知機能も保たれるので、どこも動かせなくなっても、頭脳は明晰です。

このような最悪の状況に至った場合、何を使って意思を伝えればいいのでしょうか。脳波？

最近になって、iPS細胞を利用したALS治療法の研究が注目されています。

これは細胞シートを作って加齢黄斑変性や心臓病などを治療するものとは、まったく異なります。

ALS患者の皮膚からiPS細胞を作り、病気の筋肉に変化させ、病態を調べたり治療薬を見つけ出すものです。

将来はこの手法で、さまざまな疾病の原因究明や治療法の研究が進んでいくことでしょう。

脳波による意思伝達装置の研究は、さらにSFっぽいですが、これもぜひ進めて欲しいです。

「手足口病」は、手と足と口の中に発疹ができる、こどもの感染症ですが、いま全国的に流行中です。

とくに九州で大流行のようで、当院でも毎日何人も受診されています。

この病気には、誤解されている点がいくつかあります。よくある質問をいくつかまとめてみました。

（１）前に罹（かか）ったことがあるのに、また罹るのですか？

原因となるウイルスは何種類もあります。なので何度も罹ります。

（２）手のひらや足の裏には発疹が出てないのに、手足口病なんですか？

膝や肘だけに発疹が出る場合もあります。逆に全身に発疹が出ることもあります。

（３）高熱は出ないのではないですか？

とくに今年の手足口病は高熱が出ますね、たいていは1日か2日で下がりますが。

（４）合併症の無い、軽い病気なんですよね？

髄膜炎や脳炎、心筋炎などの重篤な合併症が起きうる疾患です。頻度は少ないようですが。

（５）罹るのはこどもだけですよね？

こどもの手足口病が、親にうつることがよくあります。大人では熱は低いことが多いです。。

（６）発疹が枯れるまで登園できないですよね？

枯れてもしばらくは感染力があります。キリが無いので、元気なら登園しても良いことになっています。

「ヘルパンギーナ」という、高熱が出てノドに発疹ができる感染症も、そこそこ流行中しています。

手足口病とヘルパンギーナは、同じグループのウイルスが原因です。

今年の手足口病は、ヘルパンギーナの病状で発症し、翌日になって手足に発疹が出てくるものが多いです。

はじめ「ヘルパンギーナですね」と診断したのに、あとで「手足口病でしたね」と頭を掻くことになります。

これを「誤診」と言わないで下さい。両者にはきっと、明確な境界はないのです。

中国の「鳥インフルエンザ」が拡大しています。世界的な大流行（パンデミック）が心配です。

その対策のひとつとして、日本ではインフルエンザワクチンの製造方法が大きく変わろうとしています。

インフルエンザワクチンの一般的な製造工程は、ざっと次の通りです。

　ウイルス株（型）選定　→　製造（培養→分離→化学処理）　→　自家検定　→　国家検定　→　出荷

最短で半年以上、国民全員分を製造するには1年半以上かかるそうです。「培養」が手間なのです。

そこで、パンデミックワクチンを迅速に製造するための切り札が「細胞培養法」です。

従来の製造法である「<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-246.html" target="_blank" title="鶏卵培養法">鶏卵培養法</a>」と比較してみましょう（久々に長いです）。

（１）鶏卵培養法

現時点で、国内メーカーが製造・販売しているインフルエンザワクチンは、すべてこれです。

ワクチン専用に飼育されている、生後半年から1年以内の若鶏が生んだ、10〜12日目の有精卵を使います。

卵の中の「尿膜」という袋にウイルスを接種し、3日間培養して増殖させ、その後化学処理等を行います。

数千万個以上の膨大な数の鶏卵が必要であり、鶏を育てるための期間と飼育設備も必要です。

鳥インフルエンザのパンデミックの際には、鶏の移動が制限されて、製造に支障が出る可能性があります。

（２）細胞培養法

大きな容器に、大量の細胞液とインフルエンザウイルスを混ぜ込んで培養する、実に単純な大量生産法です。

使用する細胞では「Vero細胞」が有名。これは「アフリカミドリザル」の腎臓細胞に由来するものです。

イヌ腎臓細胞由来の「MDCK細胞」や、アヒル由来の「EB66細胞」も使われます。

2009年の新型インフルエンザ騒ぎの時に輸入したワクチンの片方は、MDCK細胞で作ったものでした。

インフルエンザ以外では、現在使われている日本脳炎ワクチンが、Vero細胞培養によって製造されています。

（３）遺伝子組換え

インフルエンザウイルスを用いない方法です。使うのは、ウイルス抗原の遺伝子情報だけ。

この情報を「バキュロウイルス」に組み込んだ後に、それを昆虫（蛾）由来の細胞に感染させて培養します。

あとは（２）と同様なので、広い意味では「細胞培養法」に入ります。

インフルエンザウイルスそのものは使わないので、安全性が高いそうです。「蛾」が気になりますけどね。

子宮頸がんワクチン（HPVワクチン）のうちの「サーバリックス」も、この方法で製造されています。

2011年に厚労省は「細胞培養法ワクチン実生産施設整備等推進事業」に4社を採択し、助成を決めました。

選ばれたのは、武田薬品、化血研、北里第一三共ワクチン、阪大微研の4社。助成総額は1,000億円。

武田薬品（Vero細胞）と化血研（EB66細胞）の開発が進んでおり、本年度からの量産が期待されます。

一方、第一三共の開発は遅れ、阪大微研は撤退を決めました。両社MDCK細胞なのは偶然か。

遺伝子組換えによってワクチンを製造しているのは「UMNファーマ」という、秋田のベンチャー企業です。

厚労省の採択には漏れましたが、アステラスと共同開発を進め、IHIの出資も受けて勢いづいています。

ノロウイルスやロタウイルスのワクチンも、同じ手法による製造を開発中とのこと。

こういうメーカーって、応援したくなりますね。ちょうど、大動物と互角に闘う昆虫のイメージです。

阪大微研が国に返還した240億円を、UMNファーマに回してやってはどうでしょうか、厚労省の方。

今晩、お世話になった方のお通夜に参列して参りました。

ご病気は膵臓癌でした。

病状は山あり谷ありでしたが、癌発見から約11カ月を経過できたのは、その「組織型」によるものでした。

「膵管内乳頭粘液性腫瘍」という、膵臓癌のなかでは、どちらかと言えば悪性度の低いものだったからです。

不思議な話で、11カ月前に癌が判明したその日はちょうど、私の恩師が亡くなられた命日でした。

恩師の病気もまた、膵臓癌でした。

それは「浸潤性膵管癌」という、膵臓癌ではいちばん代表的な組織型で、とくに悪性度の高いものでした。

進行していて手術はできず、手術以外のあらゆる治療を行いましたが、5カ月後に亡くなられました。

今日からちょうど1年半前、スティーブ・ジョブズが亡くなりました。

やはり膵臓癌でした。

ジョブズの場合は「膵内分泌腫瘍」という希な組織型で、転移はしやすいものの、進行が遅い癌です。

ありとあらゆる治療を行った8年間、AppleのCEOとして、新製品を世に送り出し続けました。

膵臓癌は、進行するまで症状が出にくく、とても見つかりにくく、しかも治しにくい癌です。

あとで振り返れば、伏線のような微妙な症状はあるのですが、それで癌を疑うかどうか、難しいのです。

早期のうちに見つけるためには、人間ドック等の健診を受けるしかありません。

癌を見つける項目がまったく含まれていない「メタボ健診」だけでは、まったく安心できないのです。

「新型出生前診断」が来月から、あくまで臨床研究という形で、日本でも始まります。

簡単な血液検査によって、胎児の染色体異常が高い精度で判明する検査ですが、賛否が分かれています。

たとえば、ダウン症という染色体異常の検査精度は、「感度」99.1％「特異度」99.9％だそうです。

これを見て、すごい的中率だと思うのは間違いです。

そもそも、感度とか特異度の意味がわかりにくいのが問題です。そこで具体的な数値をあげて考えてみます。

病気Aの人を検査して、その病気を正しく感知できる確率が「感度」です。それが99.1％だとしましょう。

裏を返せば、病気Aであるにもかかわらず陰性となる「偽陰性」の確率が0.9％あるということにもなります。

病気Aでない人を検査して、正しく陰性と判定できる確率が「特異度」です。それが99.9％だとします。

裏を返せば、病気Aではないにもかかわらず、陽性と判断してしまう「偽陽性」の確率が0.1％あるわけです。

ここで重要なポイントは、この病気A自体の発生率です。たとえば出生時の発生率0.1％と考えて進めます。

妊婦が10万人いれば、病気Aの子が100人生まれる計算になります。残る99900人は病気Aではありません。

病気Aの子100人のうち、感度99.1％の検査によって、正しく陽性と診断される人数は約99人となります。

病気Aではない子99900人のうち、特異度99.9％の検査で、偽陽性になってしまう人数は約100人います。

10万人全員を検査した場合の陽性者は、全部で199人となりますが、そのうち本当の病気Aは99人だけです。

つまり、発生率0.1％の場合、的中率（厳密には陽性的中率）はたったの50％というわけです。

しかし、病気Aの発生率が0.3％の場合には的中率は75％となり、1.0％なら的中率91％と高くなります。

ちなにみ、30歳、35歳、40歳の妊婦のダウン症出生率が、それぞれ約0.1、0.3、1.0％です。

年齢や病歴などからハイリスクと考えられる妊婦に限れば、的中率の高い検査となるわけです。

しかしもっと大きな問題は、陽性と診断された場合の、その後です。これについては別の機会に書きます。

「スーパーラット」とよばれる、殺鼠剤では駆除できないネズミが、都会の繁華街で増えているそうです。

殺鼠剤を使い続けたせいで、抵抗力のあるネズミが生き残り、それが増えてきたのだと考えられています。

中国では、さらに強力な「超スーパーラット」が出現していると、昨日のNHKニュースが報じていました。

昔から、そして今も、殺鼠剤としてよく使われているのは「ワルファリン」という薬です。

これは医療用の「抗凝血薬」と同じ成分で、医薬品としての商品名は「ワーファリン」です。

心臓病や深部静脈血栓症などの患者さんでは、血液を「サラサラに」するために、この薬を使います。

薬が効きすぎると出血の危険があるので、その効き具合を頻繁にチェックする必要があります。

当院でも、ワーファリン内服中の患者さんは、原則として毎月1回、PT-INRという血液検査をしています。

100年近く前、カナダや北部アメリカで、牛が出血死する奇病が発生しました。

当初は伝染病と思われましたが、やがて、牛が食べた「腐ったスイートクローバー」が原因であると判明。

そこから「牛を出血死させる」物質が抽出され、これを元にして、ワルファリンが合成されました。

この血液凝固機能を失わせる薬は、その後、殺鼠剤として使われるようになりました。

ネズミが殺鼠剤を食べ続けると、血液が異常にサラサラになり、体内で出血して死んでしまうわけです。

血液が凝固するためには、血液凝固因子というタンパクが必須です。

凝固因子は肝臓で作られますが、それが合成される際には、ビタミンKが必要です。

ワルファリンはビタミンKの作用を低下させるので、その結果、体内の凝固因子が不足することになります。

そうすると血液の凝固機能が低下し、血液がサラサラになるわけです。

ビタミンKは、緑色野菜などの食べ物にも含まれていますが、その多くは腸内細菌が体内で作っています。

納豆菌もまた、ビタミンKを作るのが大得意な細菌です。

納豆を食べるだけで、ワーファリンの作用が簡単に打ち消されてしまうほどの効果があります。

だからワーファリン内服中の患者さんは、たとえ少量でも、納豆だけは食べてはなりません。

殺鼠剤に対して抵抗力のあるスーパーラットとは、ワルファリンが効かないネズミということです。

長年ワルファリンを食べさせられたせいで、ワルファリンを解毒する能力が異常に高くなったのでしょうか。

それともビタミンKの活性が異常に強いネズミなのか。もしかすると、こっそり納豆食べてるのかも。

外科系の学会や研究会では「ライブ手術」というものが時々行われます。

手術を生中継し、執刀医らが解説を加えながら、手術の詳細をリアルタイムで披露するものです。

別の会場のスクリーンに映し出された手術映像を、多くの参加者が見て、執刀医に質問したりもできます。

ライブ手術の問題点については、私も思うところがありますが、今日は言及しません。またいつか書きます。

外科医の修練は、他の外科医の手術を見るか、指導医の下で自分が執刀するかの、いずれかで行われます。

なので一流の外科医による最新の術式を「ありのまま」見ることは、学術的にも教育的観点からも有益です。

しかし、上手な手術を見ることだけが勉強ではなく、失敗例に学ぶことも多々あります。

「スーパードクター」とか「神の手を持つ」とも言われる大木隆生教授の記事を、週刊朝日が掲載しました。

大木教授が中心となって毎年行っている「ライブ手術」の途中で、患者さんが亡くなった問題です。

手術中の状態急変、心停止、救命措置などの「緊急事態」を、彼は生中継し続けました。

なぜ中継を中断しなかったのだろう、と思う方もいらっしゃるでしょう。

その理由は、その「失敗例」が、けっして「医療ミス」ではなかったからだと、私は思います。

どんな外科医でも、多数の手術をすれば、いつか遭遇するかもしれない「偶発症」というものがあります。

大木教授は信念をもって、参加者に貴重な経験を共有させようとしたのではないでしょうか。

「クリスマス病」という病気があります。A、Bふたつある血友病のうちの、血友病Bの別名です。

血液凝固因子のうち、第IX因子（別名クリスマス因子）が欠乏し、血液が凝固しにくくなる疾患です。

クリスマス病の治療は、このクリスマス因子を補充することによって行われます。

かつては、多量の血液からクリスマス因子を抽出・濃縮して作った「非加熱血液製剤」が使われていました。

これが「クリスマシン」。のちに薬害エイズや薬害肝炎で問題になった薬のひとつです。

私が大学病院で研修医のころ、心臓手術後の止血のために、クリスマシンを使った時期がありました。

当時は、加熱製剤が発売されながら非加熱製剤も並行販売されていた、後に訴訟で問題となった時期です。

数年後にエイズ問題が起きたため、急遽、この薬を使用した患者さんがリストアップされました。

この人たち全員に連絡をとって、HIVの検査を受けてもらわなければなりません。

この問題は、意外な展開により解決しました。

大学病院における過去の血液検査で使用した患者さんの血液の残りが、すべて凍結保存されていたからです。

これを行ったのが、検査部の大河内教授だと聞きました。

厚生省のエイズ研究班で、より安全なクリオ製剤の使用を主張して、班長の安部教授と対立した人物です。

この保存検体の検査によって、すべての該当者でHIV陰性であることが判明しました。

われわれはホッと胸をなで下ろすと同時に、大河内教授の徹底ぶりに敬服したのでした。

先日、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-315.html" target="_blank" title="血液型">血液型</a>について書いたあと思い出した「血液関連エピソード」がいくつかあります。

（１）血液型は変わるのか

あるおばあちゃんに血液型を尋ねたら「前はA型やった。今はわからん」とのお答え。

骨髄移植後などの特殊な場合を除いては、生まれたあとで血液型が変わることはありません。

しかし新生児期の検査ミス（判定間違い）や、本人の記憶違い（親の勘違い）は、しばしばあります。

（２）大手術時の血液準備

私が研修医の頃、心臓手術の当日の朝には、患者さんの家族や知人、同僚などに集まってもらっていました。

輸血用の新鮮血液を採取するためです。当時の血液供給事情と手術水準からは、それが日常的手法でした。

今でも「我が子の輸血は自分の血液で」と供血を希望される親御さんがおられますが、それはできません。

血縁が近いと、かえって重篤なアレルギー反応（移植片対宿主病）が起きやすいからです。

（３）献血するための条件

高血圧で薬（降圧剤）を飲んでいる方が献血できるのは、降圧剤が1種類であることが条件だそうです。

そのため「薬を1つに減らしてほしい」と希望される、献血ファンの方もいらっしゃいます。

2種類の薬を1錠にまとめた合剤に変えるという「秘策」もありますが、あまり正しい行いではないですね。

（４）輸血で何が変わるか

あるカーディーラーのお兄ちゃんと雑談をしてたら、以前、輸血したことがあるとのこと。

「輸血して何か体質が変わりましたか」と尋ねると

「髪の分け目が逆になりました」　メカニズムは不明。