医学

生後6カ月の赤ちゃんが、ハチミツを食べて「乳児ボツリヌス症」を発症し、死亡しました。

問題のひとつは、「乳児にハチミツを与えてはいけない」ということが、いまの日本人の常識かどうか、です。

（１）常識、（２）なんとなく、（３）聞いたことない

ボツリヌス菌の感染による症状は、菌が産生する毒素「ボツリヌス毒素」によって引き起こされます。

たいていは、食品の中で菌が増殖して多量の毒素を産生し、それを毒素ごと食べて発症する食中毒です。

学生時代には「いずし」で起きる食中毒だと習いましたが、大きな被害が出たのは「からしれんこん」です。

空気に触れないように発酵させたり、食品を真空パックすることが、ボツリヌス菌を増殖させやすいようです。

乳児では、比較的少量の菌を摂取しても、未成熟な腸管内で菌が増え、それが毒素を出して発症します。

80年代にハチミツが原因の事例が相次ぎ、「乳児にハチミツを与えてはいけない」ことが常識になりました。

おかげで90年代の乳児ボツリヌス症のほとんどが、ハチミツ以外の食品によって起きています。

それから20年以上を経て、世の中全体のハチミツに対する警戒が、緩みつつあるのかもしれません。

いまの若い親には、「乳児にハチミツを与えてはいけない」ことが、常識ではなくなりつつあるのでしょうか。

「クックパッド」で「離乳食　はちみつ」で検索したら、147件のレシピが出てくると、ネットで話題です。

実際には、1歳以上限定とする注意書きも見受けますが、それにしても、誤解を招きかねない情報です。

死亡するのは稀な疾患ですが、今回の赤ちゃんは、ハチミツを食べなければ死なずに済んだことは確かです。

この件は詳細に報じて、「乳児にハチミツを与えてはいけない」ことを、世の常識にしなければなりません。

「オゼックス」という抗菌剤が、小児のマイコプラズマ肺炎に対して処方できるようになりました。

オゼックスは、ニューキロノン系という種類の抗菌剤の中では、7年前に初めて小児用が認められた薬です。

ただし副作用を考慮して、その適応は「肺炎、コレラ、中耳炎、炭疽」に限られていました。

しかもその肺炎は、肺炎球菌やインフルエンザ菌による肺炎などに限定されていました。

マイコプラズマ肺炎にも効くことはわかっていましたが、先月までは正式には使えなかったわけです。

従来、マイコプラズマ感染（肺炎）に対しては、マクロライド系という抗生剤が第一選択でした。

いま「抗菌剤」と「抗生剤」を、あえて書き分けましたが、今回その話題は掘り下げないでおきます。

ともかく、上記以外の疾病に対してオゼックスをを使うことは禁じられていたわけです。

実際の臨床では、治りの悪い中耳炎に対して、よく使われています。

ところが、昨年流行したマイコプラズマ肺炎には、マクロライド系がほとんど効きませんでした。

マクロライド系ではまったく下熱しないし咳もひどいお子さんに、切り札としてオゼックスを処方しました。

すると、ウソのように下熱して、たちどころに病状が改善するということを、昨年何度も経験しました。

ただしその際、レセプト上の病名は中耳炎です。マイコプラズマ肺炎にオゼックスは使えないからです。

もちろん、まったく中耳炎所見がなかったわけではない症例を選んだと考えてください（苦しい言い訳）。

そんな言い訳も、今月から不要になりました。今後は堂々と、マイコプラズマにオゼックスが使えます。

ただし逆に、軽い中耳炎などにいちいちオゼックスを使うのは、避けなければなりません。

安易に使っていると、やがてそのうちオゼックスが効かないマイコプラズマが出てくるでしょう。

このようにしてわれわれ医者（あるいは人類）と病原体は、いたちごっこを続けているのです。

1週間ぐらい前から、花粉症の人が急増しています。

その多くが、ヒノキアレルギーの方です。西日本は今月、ヒノキ花粉が悲惨なほど飛散しているそうです。

花粉症のおもな症状は鼻水ですが、鼻づまりや目の痒みや、咳が出たり頭痛を起こしたりもします。

「鼻水」というのは、鼻孔から出てくる粘液（鼻汁）のことですが、単に「はな」とも言いますね。

しかし「はなが出る」を「鼻が出る」と書くのは、おそらく間違いです。「鼻から鼻が出る」となるからです。

こういう場合の「はな」には、「洟」という漢字があります。

つまり「みずばな」は「水洟」であり、「あおばな」は「青洟」が、本来の正しい表記なのでしょう。

実際には私は、カルテに「水鼻」や「青鼻」と書いています。「洟」が一般的な漢字ではないからです。

でもたしかに、水鼻は水でできた鼻じゃないし、青鼻は青い鼻梁でもないわけで、違和感はあります。

「赤鼻」との整合性もとれません。

「洟」の意味では「鼻」を使わずに、「水ばな」とか「青ばな」と、かなで書くのが良いのかもしれません。

辞書には「鼻洟（はなみず）」とか「洟水（はなみず）」なんて言葉もありました。念の入った表現です。

さらに、鼻水の意味がある漢字として「泗」の字も見つけました。孔子ゆかりの土地「泗水」の「泗」ですね。

その孔子にちなんで、熊本の合志（こうし）川沿いの村の名前が「泗水」となった話は、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-903.html" target="_blank" title="前に">前に</a>書きました。

この「泗」は、泣いたときに涙が鼻の中を通って出た鼻水の意味だとか。中国人、表現が細かいです。

3月9日は「日本脳卒中協会」が制定した「脈の日」です。3(みゃ)月9(く)日という語呂合わせ。

ではなぜ「脳卒中」協会が「脈の日」か、というのが今日のテーマです。

脳卒中（脳血管障害）は、私が生まれた昭和30年代から50年代半ばまでは、日本人の死因の第1位でした。

その後、がんにトップの座を渡し、やがて心臓病にも抜かれ、数年前には肺炎にも抜かれて今は第4位です。

なんだ、脳卒中って、どんどん減ってる病気なんだ、と思ったとしたら、それは大間違い。

死亡する人が減っただけの話で、脳卒中の患者数自体はとても多いのです。

現在入院治療中の患者数でいえば、脳卒中はがんの1.5倍、心臓病の3.5倍といわれます。

医学の進歩によって死亡率は減りましたが、脳卒中による後遺症のある方は、おおぜいいるということです。

日本人の脳卒中は昔は「脳出血」が多かったのですが、最近は脳血管が詰まって起きる「脳梗塞」が主体です。

脳の血管がより太い部分で詰まった場合ほど、脳細胞の壊死範囲が広いので、より重い後遺症が残ります。

脳内で血栓ができる「脳血栓」よりも、別の場所から大きな血栓が脳に流れてくる「脳塞栓」の方が重症です。

心臓の内部にできた大きな血栓が、脳に流れて詰まる「心原性脳塞栓」は、脳塞栓の中でもとくに重症です。

左心室のように、常に力強く拍動している心臓の内部には、普通は血栓などできません。

左心房もそれなりに拍動しており、大きさや内膜（内面の膜）や弁に異常がなければ、血栓はできません。

血栓ができるのは、左心房の拍動が止まって震えるような動きになる「心房細動」という不整脈のときです。

左心房内で血液がよどむと、小さな血栓ができはじめ、だんだんと成長して大きなかたまりになります。

なんかの拍子に、その血栓が左心室の方に流れると、勢いよく大動脈へ拍出されてしまいます。

それが運悪く頸動脈に向かった場合に、脳血管のどこかに詰まって、脳塞栓が起きてしまいます。

心房細動の治療法については割愛しますが、いま現在、自分が心房細動かどうかは、自分でチェックできます。

手首の動脈の拍動を、反対の手の人差し指と中指と薬指で触れてみて、規則正しいかどうかで判定します。

というわけで、今日は「脈の日」。今日から1週間は「心房細動週間」です。

厚生労働省の有識者委員会が、軽い風邪や下痢には<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-396.html" target="_blank" title="抗生剤">抗生剤</a>の投与を控えるよう呼びかけたと、報じられました。

抗生剤の投与を控えるべき理由は、おもに次の2つ。

（１）軽い風邪はウイルス感染なのだから、抗生剤は効かない

（２）安易な抗生剤の使用によって、耐性菌が増える恐れがある

しかし一方で、風邪や下痢の患者を診て、それがウイルス感染かどうかを、確実に診断するのは困難です。

ウイルスや細菌を検出するための迅速検査や血液検査を、いちいち行うわけにもいきません。

病状の経過や臨床所見、周囲の流行状況等から、ウイルス感染かどうかを総合的に判断することになります。

そしてウイルス感染が確定的な場合を除いて、すべての感染症は、細菌感染の可能性を考慮しておくべきです。

とくに病状が重い場合には、先手を打って抗生剤を投与するという、リスクマネージメントもあるでしょう。

要は、風邪のように見える病状が、すべてウイルス感染だとたかをくくるべきではないということです。

結局、風邪に抗生剤を処方するかどうかは、その都度、医師が判断すべきものなのです。

そんなことは百も承知の厚労省が、あえて冒頭のような呼びかけをしたのには、理由がありそうです。

医師相手の呼びかけという体裁をとってますが、実は、一般国民への啓蒙ではないかと思うのです。

厚労省は「手引書」をまとめて、今月中に全国の医療機関に配布するそうです。

医療機関はそれを、安易に抗生剤を要求する患者さんに見せる、という使い方もアリなのでしょう。

インフルエンザの検査を「希望」して来院される方が、毎日何人かいます。その目的は、

（１）早期治療のために、インフルエンザかどうかをはっきりさせたい

（２）登園・登校・出勤等のために、インフルエンザではないことを確認したい

病状や状況（家族にインフルエンザがいる等）によっては、（１）の場合、必ずしも検査は必要ありません。

たとえ検査をしなくても、医学的にインフルエンザとの診断がつくことは、しばしばあります。

したがって痛い検査をしなくても、インフルエンザの治療を開始することは可能です。

問題は（２）です。迅速検査キットで「インフルエンザではない」ことを立証するのは、本当は困難です。

とくに発症したばかりの人では、（１）の目的なら検査することがあっても、（２）の目的では検査しません。

そもそも、インフルエンザの検査をするかどうかは、医学的状況等をふまえて医師が決めることです。

誰かが希望するから検査する、というわけではありません。これは、ノロウイルスなどの検査でも同じです。

ところが最近の保育園等では、インフルエンザではないという「悪魔の証明」を求めるケースが目立ちます。

迅速検査の感度は60〜80％程度ですから、インフルエンザを完全に否定することなど、理論的に不可能です。

そのような場合、私は安易に検査をしない方針です。

「検査が陰性＝インフルエンザではない」という、誤ったお墨付きだけは、与えたくないからです。

インフルエンザ治療薬「リレンザ」を吸入した中学生が、マンション4階から転落死する事故が起きました。

中学生が、自室の窓から飛び降りるという異常な行動を起こしたようです。ご冥福をお祈りします。

従来から「<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1903.html" target="_blank" title="タミフル">タミフル</a>」が原因かと疑われている異常行動ですが、このようにリレンザ吸入後でも起きるのです。

さらに言うなら、別のインフルエンザ治療薬「イナビル」吸入後でも、同様の事故は報告されています。

私を含む多くの医師は、インフルエンザそのものが、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1156.html" target="_blank" title="異常行動">異常行動</a>の原因と考えています。

しかしインフルエンザではすぐにタミフルを処方するので、異常行動がタミフル内服後に起きてしまいます。

タミフルと異常行動は単なる「前後関係」なのに、そこに「因果関係」があるように見えてしまうわけです。

因果関係は立証も否定もできず、厚労省は10年前、10代へのタミフル処方を原則禁止としました。

ところがその後、リレンザやイナビル使用後の事故が報告されても、10代への処方は禁止されていません。

なぜなら、それらまで禁止すると、10代に対して使えるインフルエンザ治療薬がなくなるからです。

インフルエンザ罹患に伴う異常行動については、10年ほど前から、調査研究が行われています。

飛び降りや急な走り出しなどの危険な異常行動について、すべての医療機関が該当例を報告するものです。

異常行動前に使われた治療薬の頻度を見ると、昨シーズンは、イナビル＞タミフル＞リレンザ、の順でした。

近年、イナビルがタミフルを抜いて第1位です。10代でのタミフルが禁止されたので、当然の結果です。

さらに言うなら、どのインフルエンザ治療薬も使っていなかった異常行動例も、多数報告されています。

タミフルだけを禁止する根拠は、もはや失われているのに、いまだにタミフルだけが禁止され続けています。

禁止を解除すれば、禁止したことが誤りであったことを、厚労省自らが認めることになるからかもしれません。

それはともかく、インフルエンザ罹患後のお子さんは、本当に<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1507.html" target="_blank" title="注意して見守ら">注意して見守ら</a>なければなりません。

24時間監視するわけにもいかないでしょうが、少なくとも、窓が容易に開けられないように工夫すべきです。

熊本市では、先々週(1/9〜15)の定点医療機関当たりのインフルエンザ患者報告数が、11.04人となりました。

10人を超えたので「注意報」レベルということになります。

ちなみに当院では、同時期に30人を超えるインフルエンザを新たに診断したので、「警報」レベルでした。

インフルエンザの方には、患者さんの意向にもよりますが、抗インフルエンザ薬を処方することになります。

当院では、6歳以上は原則として吸入薬「イナビル」を、6歳未満には「タミフル」を処方しています。

タミフルは、体重に比例した用量で処方します。体重1kg当たり2mgの量を、1日2回で5日間です。

たとえば20kgのお子さんだと、1回量40mgを1日2回（つまり１日量で80mg）、５日分ほど処方します。

それでは体重50kgの子どもは、1回量100mgかというと、そうではありません。

体重がいくら重くても、用量の上限は75mgです。75mgというのは、成人用1カプセルの用量なのです。

これは、体重の重い子どもが、成人よりも多い用量になるという逆転現象を回避するためです。

さて<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1891.html" target="_blank" title="先日">先日</a>、0歳児に対するタミフル投与の「公知申請」が認められたと書きました。

欧米では0歳児への投与が認められているので、そのまま日本にも流用してもよかろう、というわけです。

「そのまま流用」なので、タミフル投与量は欧米式に、体重1kg当たり3mgとなりました。従来の1.5倍です。

これによって、0歳で10kgのお子さんと、1歳で10kgのお子さんとでは、0歳の方が5割増しの用量です。

医療現場では、0歳児にそのような多量のタミフルを投与して大丈夫か、という親御さんも出てきそうです。

しかしこの用量設定は「公知申請」によるものなので、欧米式の投与量をそのまま流用するしかないのです。

日本で治験をしていない以上、0歳児に対する日本独自の用量設定はできないのです。

でも実際の処方医は（私も含めて）、そこらへんを「さじ加減」するでしょうね、きっと。

インフルエンザは、昨年から流行が始まったかと思いきや、年末には下火になり、今はチョロチョロです。

ノロウイルスや溶連菌感染の方が、よっぽど目に付きます。マイコプラズマもまだ、くすぶっています。

経験上、他の感染症が流行していると、どういうわけかインフルエンザの流行が抑えられるような気もします。

まさかインフルエンザウイルスが、他の病原体に遠慮しているわけでもないでしょうけど。

米国疾病対策センター（CDC）は、インフルエンザ対策について以下のような勧告をしています。

（１）ワクチンの接種は、生後６カ月以上でワクチンに禁忌でない者すべてに推奨する

（２）2歳以下や65歳以上や慢性病患者などがインフルエンザ様症状を呈したら、直ちに受診すべき

（３）治療の判断は迅速検査結果を待つべきではなく、経験的に判断して治療を遅滞なく行う

（４）可能な限り発症48時間以内に治療を開始するが、48時間を過ぎても無意味ではない

実を言えば、このCDCの勧告と私の診療実態とは、少し異なっています。

以前も書いたように、現行のワクチンはその原理上<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-774.html" target="_blank" title="0歳児には効きにくい">0歳児には効きにくい</a>ので、私はあまりお勧めしてません。

両親がきちんとワクチンを接種していないのに、赤ちゃんにだけ接種するなんてのはナンセンスです。

（２）については異論はありません。受診が早すぎることはありません。しかし（３）と（４）は微妙です。

日本人はとかく、インフルエンザかどうかをハッキリさせたがります。幼稚園や学校の関係があるのでしょう。

迅速検査の的中率は100％じゃないし、病状と状況証拠によってインフルエンザと診断してもよいのです。

ただそのような場合には、インフルエンザ以外の疾病の可能性も、少し考慮しておく必要はあると思います。

発症48時間を過ぎたかどうかなど、誰にもわかりません。発熱＝発症とは限らないからです。

初日と2日目が38度の発熱で、3日目から40度に上がるようなインフルエンザにも、よく出くわします。

最初の2日間が風邪で、3日目がインフルエンザの発症と考えれば、発熱4日目からの治療も遅くはありません。

CDC勧告の（４）とは意味合いが異なりますが、病状の重い方には拡大解釈で臨むべきだと思うのです。

本格的に寒くなってきました。インフルエンザは熊本でも、そろそろ流行期に入りつつあります。

その治療薬「タミフル」が、正式に1歳未満の患者にも処方できるようになったことは、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1891.html" target="_blank" title="先日">先日</a>書きました。

しかし、10〜19歳への投与は、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1156.html" target="_blank" title="いまなお原則として禁止">いまなお原則として禁止</a>されています。

これは、タミフル投与後に異常行動を来した、10代未成年者が頻発したことを受けての措置です。

ただ、タミフルを飲まなくても、インフルエンザに罹ると異常行動が起きることは、よく知られています。

日本は、インフルエンザといえばすぐタミフルを内服してきたので、タミフルが濡れ衣を着せられた形です。

しかし、絶対にタミフルは無実だ、ということを科学的に証明することもできていません。それは困難です。

となると、科学的根拠は乏しくても、疑わしいなら慎重（及び腰）になるのが、厚労省のスタンス。

HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）の接種を止めているのと、同じ理屈です。

インフルエンザの異常行動は、タミフルのせいではなく熱せん妄であり、10歳未満でもよく見かけます。

なぜ、10歳未満はタミフルOKで、10歳代はダメで、でも20歳以上ならOKなのか。

それは10代未成年者に、窓から転落したり、外に飛び出して交通事故に遭った事例が多いからです。

10歳代は力が強いので、その異常行動を親が制止できない、というのが理由だと聞いたことがあります。

じゃあ、力持ちの9歳児はどうなの、と言いたくもなりますね。10歳で区切る理由が、非科学的です。

タミフルを飲んだ子は親が<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1507.html" target="_blank" title="見張れ">見張れ</a>と言いますが、もともとインフルエンザの子は、親がちゃんと看るべきです。