処方間違いのあれこれを反省

当院は「院外処方」の医療機関なので、調剤作業はなく、処方箋を発行して患者さんに渡すことになります。

でもその処方の際にときどきミスをしてしまうので、今日はそれを反省して、対策へつなげたいと思います。

(1)薬剤選択の誤り

滅多に無いです。ほとんど皆無です。でも今日、ありました。電子カルテ画面上での「クリックずれ」です。

自分が目で見ている行と、実際にクリックする行が、なぜ違う。自分の脳と反射神経が心配になります。

(2)用法用量の誤り

子どもの薬はしばしば、体重あたりの用量での処方が必要ですが、体重の把握間違いが、時々あります。

あるいは、体重にかかわらず年齢でのみ用量が決まる薬もあり、うっかりミス好発ポイントです。

(3)日数の誤り

複数の処方日数の薬が混在すると間違いが起きる可能性があり、今日まさにそんな事例が発覚しました。

処方日数が患者さんの希望に合わず、追加処方が必要になりました。ご面倒をお掛けしてすみませんでした。

(4)残薬調整の誤り

几帳面な患者さんは、どの薬が何錠余っているかを毎回申告してくれますが、その調整がけっこう面倒です。

残薬分を差し引いて処方したら、引き算間違えて減らしすぎて、今度は別の残薬が発生します。すみません。

何か間違えると薬局からすぐ、「先生、ちゃいまっせ」との連絡が入ります。薬剤師さんは頼りになります。

もちろん、同じ過ちを繰り返さないように、電子カルテの画面表示や処方セットの見直しも大事ですね。