多くの犠牲者が出た台風19号ですが、もっとも悲しいのは、救助ヘリからの落下死亡事故でしょうか。
病人でもけが人でもない健常な77歳の女性が、やれやれ助かったと思いきや、命を落としてしまいました。
最初にこのニュースを聞いたとき、突風やその他の突発的な原因による転落を想像しました。
しかし東京消防庁の会見で、救助手順の「単純ミス」が原因であることがわかりました。
救助隊員が、自分と被救助者の両方に固定すべきフックが、隊員の方にしか固定されていなかったとか。
何かバタバタしていて、フックの装着を忘れたのかといえば、それも少し違うようです。
どうやらそのフックは、第3者（別の隊員）が装着したようですね。つまりこういうことだと思います。
隊員Aは、自分と女性Bにフックを装着すべきところ、別の隊員Cが手伝ってくれたので彼に任せた。
ところが隊員Cは、Aのフックだけ取り付け、Bには着けなかった。
それなのに隊員Aは、隊員Cが、AとBの両方にフックが取り付けてくれたと思い込んでしまった。
根本的な問題は、Aが手順通りの操作を行わなかった事に尽きます。
そしてその誘因は、Cがイレギュラーな介入を行ってAのルーティンを乱したことです。
現場での臨機応変な対処だったとはいえ、通常の手順を逸脱する場合には、極めて厳格な確認が必要です。
似たようなことは、医療現場でも別の業種のあらゆる現場でも、起こり得ます。
重要な作業を他人に任せる際には、双方に油断や思い込みがないか、細心の注意を払わなければなりません。
私がいつも、ダブルチェックはリスキーだと言ってるのは、そういう側面があるからです。
本当に重要な局面では、自分がすべき手順は自分の責任で全うすること。そのことに尽きますね。
人命救助のような緊急事態でも、基本的なことをおろそかにしてはならないという教訓のような出来事でした。