医療現場では、しばしばヒヤリハットが起きますが、当院も例外ではありません。
過去に（7,8年以上前に）とくに問題になったのは、予防接種のワクチンを取り違えそうになったことです。
どのような作業においても、つねにダブルチェックを行っていますが、それでも漏れが起きます。
ダブルチェックには、自分以外の目があることで油断してしまうという問題点があるのです。
いろいろ試行錯誤の末、被接種者の腕にシールを貼るということで、ワクチンの接種ミスはなくなりました。
しかし時々、そのシールがお子さんのシャツに貼り付いたりして、紛失することがあります。
ごく希（？）には、ウッカリ私がシールを貼り忘れることもあります。
スタッフは一生懸命シールを探します。見つからないけど、まあいいや、では決して済まさないルールです。
その作業を安易にスルーすると、いつかきっと、接種ミスにつながるかもしれないと思うからです。
皆でさんざん探しても、どうしても見つからない時、ついに諦めて、私がシールを再発行します。
ここまで皆の目が注がれる事態に至っては、さすがに接種ミスなど起こりようもないからです。
ヒヤリハットを防ぐために、私が重要と思うのは次の２つです。
1．確認作業には先入観を持たず、手順通りに行うこと。例外は認めない。
2．日頃から、ウッカリとか、ボンヤリとか、ノンビリした行為を慎むこと（←私）。