また<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-2213.html" target="_blank" title="薬の取り違え">薬の取り違え</a>事故が報じられました。こんどは気管支拡張剤「テオドール」と向精神薬「テグレトール」。
名前は多少似ていますが、私としては、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-799.html" target="_blank" title="「アマリール」と「アルマール」">「アマリール」と「アルマール」</a>ほどには、混同しそうにない薬です。
なのにそれを薬剤師が取り違えたのには、どのような具体的ないきさつがあったのか、それが知りたいですね。
薬が棚に五十音順に置いてあったのなら、テオドールとテグレトールの引き出しは、かなり近接していたはず。
では、名称の似通った薬剤の取り違えを、どのような方法で防げばいいのでしょうか。
棚の引き出しに、薬剤の外箱から薬剤名のロゴ部分を切り取って貼る、ぐらいしか私は思いつきません。
そこで今日、当院の隣の薬局に赴き、その管理法を見てきました。
驚いたことに、テオドールとテグレトールは、まったく別の場所に置かれていました。
これは取り違え防止のためではなく、薬局の内規によって、薬効的に特別に管理する薬だからだそうです。
それを見て思いつきました。すべての薬を、薬効別にグループ分けして配置すればいい！
抗がん剤とか、降圧剤とか、血糖降下剤といったコーナーを作り、その内部で五十音順に並べるわけです。
薬の取り違えが重大事故を招くのは、まったく別の薬効の薬剤を誤って投与してしまったときです。
薬効が異なるのに名称が似ているのが問題なのであって、同効薬の名称が似ている方がよほどマシです。
薬効別配置など誰でも思いつくことなので、すでに多くの薬局で似たような工夫をしているかもしれません。
しかしそれでも、人間のやることはわかりません。思いもよらないような勘違いをする場合もあるでしょう。
隣の薬局では、薬剤棚の引き出しのバーコードを読み取って、処方箋情報と照合してから薬を出すようです。
確実なチェックのために、けっこう面倒なことしてるんですね。