2016年7月

EBM（Evidence Based Medicine：根拠に基づく医療）という言葉は、もうだいぶ前からよく聞かれます。

医学という自然科学は、過去の研究成果に基づく科学的理論（理屈）によって、成り立っています。

だから病気の診断や検査や治療は、すべて、理にかなったものでなければなりません。これがEBMです。

NHKの「Doctor G」では、理詰めで診断を突き詰めていく、まさにEBMの一端を見ることができます。

あれは診断までですが、その後も、根拠に基づいた精密検査や治療を進めて行くのが、まさにEBMです。

しかし実際の臨床現場では、なかなか理詰めにはいきません。理屈ではない、人間的な対話が必要なのです。

「今日はどうされましたか？」「風邪をひきました」「風邪かどうかはわかりませんよ」

冒頭からそのような正論を言ったところで、しょうがないのです。

「今日はどうされましたか？」「風邪をひきました」「おや、それは困りましたね」

そんな会話から、病歴や病態を探り始めなければなりません。

既往歴や家族歴、家庭の心配事や仕事のストレス、ネットで得た知識や希望する医療など、人それぞれです。

そのような「患者が語る物語」を尊重する医療を、NBM（Narrarive Based Medicine）と呼びます。

以前にも書きましたが、たとえば風邪に抗生剤を処方するようなケースは、EBMとNBMの混合と言えます。

私「熱はやや高いですが、全身状態が良いので、あと1日、経過をみましょう」←EBM

患「心配なので、血液検査をしてもらえませんか」

私「それが安心ですね」←NBM

患「抗生剤も出してください」

私「白血球数もCRPも正常でした。抗生剤は必要なさそうです」←EBM

患「念のためお願いします」

私「ですよね」←NBM

奥本大三郎氏が今朝の日経に書いていたエッセイ「ペン胼胝（だこ）」を読んで、発見したことについて。

ペン胼胝なら、私の中指にも大きいのがあります。高校時代、ふとクラスメートの手を見て驚いたものです。

同じぐらい勉強している（はずの）友人よりも、私のペン胼胝の方が、はるかにデカいのはなぜ？

毎日書いている文字数が、他人よりも際だって多いのか。あるいは、シャーペンの握り方に問題があるのか。

それ以来、他人の手を見るとまず、ペン胼胝の有無や大きさを観察するという、変な癖が付いてしまいました。

そして、これまでに出会ったほとんどの方々よりも、私のペン胼胝の方が大きかったのです。

しかしこれは自慢ではなく、学生時代には、むしろ私のコンプレックスとなりました。なにせ不格好です。

さいわい、年齢を重ねるうちに、ペン胼胝のことなど、いつのまにか気にならなくなっていきました。

そんな私に、おそらく四半世紀ぶりに、ペン胼胝のことを思い出させたのが、奥本氏のエッセイでした。

ところが今日、何気なく自分の手を見て、腰を抜かすほど驚きました。ペン胼胝が、無いのです。

あの隆々とした、土手のような、固くて不格好なペン胼胝が、忽然と姿を消しているのです。

文字を書くのはパソコンばかり。長年ペンを握らないと、ペン胼胝も「退化」するということでしょうか。

しかしそれよりも、ペン胼胝が消えたことに、今日の今日まで気付かなかったことに、愕然としたのでした。

生ワクチンを接種したら、比較的強い免疫が付きますが、1回の接種で絶対確実とは限りません。

また、一度は免疫が付いたとしても、それが長持ちするかどうかも、わかりません。

確実に強い免疫を付けるためには、多くの生ワクチンで、2回目の接種（追加接種）が必要です。

早い効果を期待するなら早めに追加接種した方が良く、免疫を長持ちさせるためなら数年後の接種が有効です。

MRワクチンは、1回目の接種（1歳児）で、比較的強く免疫が付きます。

2回目をすぐに接種する必要はなく、長持ちさせるための第2期接種は、年長児つまり1回目の4,5年後です。

水痘ワクチンは、1回目の接種では免疫獲得が弱いとされています。

一年中流行しているので、2回目の接種はなるべく早く行う必要があります。

定期接種では3カ月以上の間隔をあける規定があるので、当院では、3カ月間隔での接種を推奨しています。

おたふくかぜワクチンも、1回目の接種では、それほど強い免疫が付かないことが多いようです。

水痘ほどの流行や感染力はないので、2回目は免疫を長持ちさせるために、1回目の数年後に行います。

当院では、3年間隔を推奨していますが、将来定期接種になれば、MRワクチンと同じ間隔になるはずです。

と、考えてきたのですが、事情が変わりました。いま日本中で、おたふくかぜが流行中だからです。

2回目の接種を待っている間に、感染するかもしれません。２回目は、なるべく早めがよいでしょう。

長期間の免疫持続には疑問が残りますが、現状では、最短期間の4週間間隔での接種がいちばんお勧めです。

一方で水痘は、定期予防接種が始まって、発生が激減しています。ワクチンの効果は、絶大ですね。

こうなると３カ月間隔の接種ではなく、長持ちさせるために１年以上あけた方が、いいのかもしれません。

当院でお勧めする、ワクチンの接種間隔が変わりますが、このような事情ですので、ご了承ください。

わが家の愛犬「<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1709.html" target="_blank" title="花（はな）">花（はな）</a>」は小型犬なので、主に室内で飼っていますが、庭でも遊ばせています。

音に敏感で、洗濯機のアナウンス音とか、町内放送とか、近隣を走るバイクの音に対して、しきりに吠えます。

庭の境界は<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-381.html" target="_blank" title="プリペット">プリペット</a>の生垣です。これまで花は、この生垣の根元の低い塀を越えたことはありませんでした。

しかし今日、ついに越えて脱走しました。

あわてて探しに出てみると、花は中学生たちに囲まれていました。ちょうど、近隣の中学生の下校時間でした。

花は中学生に、 “How are you?” などと話しかけられていました。

中学生たちは、ちょうど英語の習い始めなのかもしれません。花の答えはもちろん “One” です。

今後の花の逃亡を防ぐために、庭の境界部にネットを張ることにしました。

ハンズマンに行くと、そんな用途のネットがすぐ見つかりました。

「犬猫の侵入を防ぐ」と書いてあるので、「犬の逃亡を防ぐ」ためにも使えるはずです。

幅1メートルのネットは、長さ50メートルで2,600円ですが、測り売りだと、1メートル当たり148円でした。

つまり、18メートル以上買うなら、50メートルの商品を買った方がお得、という計算になります。

ま、今回は、とりあえずず、生垣の手薄な部分にだけ張るつもりなので、10メートルあればいいでしょう。

というわけで、10メートル1,480円で購入。帰宅して、せっせとネット張り作業を行いました。

庭の隅で、しゃがんで作業するのは疲れますね。腰は痛むし、汗がダクダク、蚊には刺されまくり。

で、やってみると、10メートルじゃ足りません。最初から50メートル買っておくべきでした。

見通しが甘く、なおかつケチるので、たいていこのように後悔します。

頻度はそれほど多くはないですが、当院でも、胸部レントゲン検査をときどき行っています。

肺炎や胸膜炎や気胸を疑うときや、心不全や他の心肺疾患の経過観察のために、定期検査する場合もあります。

フィルムではなく「イメージングプレート」という、X線を感知するセンサーの板をセットして、撮影します。

そのプレートを、読み取り装置に入れると、専用のパソコン（Windows）上に画像が出てきます。

このようなシステムを「CR（コンピュータX線撮影）」といい、いまの医療現場では一般的です。

画像は院内LANを介して、診察室の電子カルテの端末（Mac）でも見ることができます。

さてその、専用のWindowsパソコンが古いので更新しましょうよと、CRメーカーが見積を持って来ました。

パソコン本体とモニターとCR用ソフトが、すべて最新版になるそうです。

総額275万円のところ、特別に205万円値引きして、見積額は70万円。そういう価格の出し方がまず、イヤ。

レントゲン撮影の時、スイッチはいつも規則通り、私が押しています。看護師に押させるのは、違法行為です。

「はい、息を大きく吸って〜、止めてっ！」などと、インターホン越しに呼びかけて、スイッチを押します。

「はい、息を大きく吸って〜、吐きだしてっ！」と、言い間違えてしまったことが、一度ありました。

「は〜い、では次、本番行きますよ〜」と続けて、ごまかしました。

鳥越俊太郎氏の、昨日の東京都知事選への出馬会見は、準備不足の感が否めませんでした。

その後、丸1日準備ができたはずなのに、今日の共同会見も内容に乏しく見えました。期待していたのに残念。

鳥越氏が、本日強調した2点もガッカリです。

「東京都の出生率は全国最低レベル」昨日の会見での間違いを修正はしたものの、政策が何もありません。

「がん検診率100％の達成」自分のガン経験を利用したい気持ちはわかりますが、それが都政の目玉？？？

参院選の結果を見て国政の方向性を危惧し、出馬を決意したという鳥越氏。

では、都知事になって国政をどう変えるのか。今日の会見で質問されても、具体的な回答は出ませんでした。

しかし、鳥越氏のていたらくはともかく、東京都知事選挙はたしかに、東京都民だけの問題ではありません。

たとえば、近隣の県から東京に出勤してくる多くの人々は、東京都の道路や設備をいつも利用しているはず。

その意味では、昼間人口を構成する都外在住者にも、都知事の選挙権が少しは与えられてしかるべきでしょう。

日本の首都という観点からは、それこそ私を含む全国民に、それなりの選挙権があってもいいかもしれません。

都民の選挙権を１人１票とすると、隣接県民は１人0.3票で、その他の道府県民は0.1票、とかね。

将来、ネット投票の時代が来て、自宅でワンクリック投票ができるようになったら、簡単に実現できそうです。

塩分と高血圧は、関係が深いもの。今夜のテレビ番組でも、それをとり上げていました。

私自身、ずいぶん前から、塩分控えめの食生活を意識しています。

刺身や冷や奴も醤油を使わず、ワサビや生姜だけで食べることには、すっかり慣れました。慣れるものです。

番組では、被験者に一定の食事を摂らせて、尿にどのぐらいの塩分が出ているかなどを検証していました。

それで思い出すのが、学生時代の3年生の時の、生理学の実習です。

摂取した水分とその内容によって、どのぐらいの水分と塩分が尿に出てくるか、それを人体実験するものです。

各班のメンバーが、それぞれ何を飲むかを、話し合い（またはじゃんけん）で決めます。

決められた時間のうちに、自分が担当する水分を摂取し、定期的に尿を採取して、その量と成分を分析します。

私に割り当てられたのは、「ビール1リットル」でした。これは、はっきり言ってラッキーです。

ラッキーですが、朝からビールをイッキ飲みするのは、ちょっと後ろめたいような感覚でした。

他の班員は、例えば、水1リットルとか、重曹水1リットルなど、ビールよりも厳しい飲料でした。

しばらくして、みな尿意を催すので、トイレで尿を採取し、尿中の塩分量などを計測します。

しかし、ビールを飲んだ連中だけは、なぜか実習室を離れ、ぬら〜っと、生協に集まりました。

そこにはつまみがあるからです。ビールだけ1リットル飲まされて、つまみナシはあり得ないでしょう。

私はたしか、烏賊の姿焼きみたいなのを食べました。何かの缶詰も食べたかもしれません。

さらに、つまみが入れば余計にビールを飲みたくなるもの。生協で、追加のビールを摂取してしまいました。

このようにして、規定の1リットルを大きく上回るビールを摂取し、実習など、どうでもよくなったのです。