2016年4月

区役所内に、クリニックの電光広告を掲示しませんか、と提案する業者が現れました。お断りしました。

他にも、地図や回覧板の表紙などへの、さまざまな広告の提案がありますが、最近はすべて断っています。

当院は東区と北区の境界付近にあるので、広告は両方の区版に掲載しなければならず、出費もかさみます。

そもそも、アナログ媒体の広告は、存在価値が薄れています。ここ数年、電話帳にすら広告を出していません。

それにしても思うのは、熊本市の区名「東・西・南・北・中央」の芸の無さって、どうなんでしょうね。

<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-187.html" target="_blank" title="以前">以前</a>、熊本市が政令指定都市になるとき、わかりやすい区名が良いと書きましたが、今は後悔しています。

もっと、ユニークな名称にすべきでした。市民に（私にも）長期的な展望が無かったと言わざるを得ません。

都市の「区名」に着目して、その都市独自の名称かどうかで「ユニーク度」を計算している人がいます。

全国のどこかに同一名称があれば、その区名はオリジナリティーがないと判断する考え方です。

ユニーク度100％の都市は、川崎市と北九州市と静岡市。すべての区名が、独自の名称です。これはすごい。

一方、2009年以降に誕生した、相模原市と岡山市と熊本市の3つの政令指定都市は、なんとユニーク度０％。

バタバタと市町村合併したものだから、じっくり区名を考える余裕がなかったのでしょうか。

相模原市は「緑・中央・南」の３区。岡山市は「北・中・東・南」の４区。5区の熊本市が、いちばんひどい。

熊本市と同規模の静岡市では「葵・駿河・清水」の3区。そのユニークさが、うらやましい。

新学期が始まり、学年が上がって、医療費の助成が減ったお子さんもいることでしょう。

子どもの医療費助成の対象を、そう単純には拡大できないことについては、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1635.html" target="_blank" title="先日">先日</a>も書きました。

しかし、幅広い年齢（学年）にわたって、医療費の助成を実現している自治体もあります。

子どもの医療費を助成するのは、子育て家庭の負担を軽減するためです。少子化対策にもなります。

これは日本全体で取り組むべき問題ですが、医療費助成は自治体が行う政策なので、地域差があるのです。

現状では、自治体が独自に頑張れば頑張るほど、国から自治体への支援が減る仕組みになっています。

これがきわめて評判の悪い「国庫負担減額調整措置」とよばれる制度。いわば、自治体へのペナルティーです。

国がそのペナルティーを科す理由を知るために、医療費を誰が負担しているかを、まず確認しておきます。

ざっくりと、健康保険料が1/2、国庫が1/4、自治体が1/8、患者が1/8、という負担割合です。

それをふまえて、国の言い分はこうです。

（１）自治体が助成を手厚くしたら、（必要以上に）医療を受けやすくなるので、（ムダに）医療費が増える

（２）医療費が（ムダに）増えた分、国庫負担金も増え、他の自治体との間に国庫負担金の不公平が生ずる

（３）よって、国庫負担金の公平な配分という観点から、国庫負担の調整（つまり減額）を行う

（４）国がすべての子どもに、公平に国費で医療費を助成できれば良いが、そのような財源はない

とか言いながら、高齢者には3,600億円をばらまくというのは、どうしたもんでしょうね（票のためです）。

最近の車は、駐車するときなどに車周辺のカメラ映像が出て、ナビゲーションしてくれます。便利ですね。

車の前後左右だけならまだしも、誰がどこから撮ってるのか、車を真上から見下ろした映像まで出てきます。

あれって多分、GPSの衛星から撮影した、つまり宇宙からの映像ですよね。技術の進歩って、すごいです。

あと、車を真後ろから見た映像なんかも出てきます。あれは多分、近隣の防犯カメラからの映像でしょ？

なわけないですが、車載カメラの映像を、補正したり合成したりして、車外から撮影したように見せています。

カメラやレーダーを使って前方をを監視し、衝突を回避するシステムは、もはやかなり一般的になりました。

道路の車線表示を監視して、レーンをキープするようにハンドルが自動調整される装備も広まりつつあります。

先行車両との距離やその速度差などをつねに感知して、同じ車間・速度を維持できる車も、登場しています。

前の車が左折したら、こっちも左折するそうです、いやホントに。下手したら、どこかに連れて行かれます。

もちろんそういった車のお節介よりも、運転者によるハンドル操作やペダル操作の方が、通常は優先します。

いやしかし、衝突回避の際には、運転者がアクセルを踏んでも、車はそれを無視してブレーキをかけるはず。

最新のシステムでは、事故回避が最優先なので、人間の思い通りには運転できなくなりつつあります。

私の車は、狭いガレージの壁ギリギリに駐車しているので、毎回けたたましく衝突警告アラームが鳴ります。

警告音の果てに、ついに車は動かなくなります。衝突回避のためです。車は私の技量を信用していないのです。

なので「駐車時緊急ブレーキシステム」を、私はオフにしています。そうしなければ、駐車もできないのです。

奮発して990円のワインを買ってみたら、日ごろ飲む690円のワインよりも、ずいぶん美味しく感じました。

値段が高いほど美味しく感じるとしても、それは本当に味の違いなのか、高いと思うから旨いのか。

少なくとも、旨さと値段が正比例するとは思えません。

一般に感覚量は、刺激の強度の対数に比例するとされ、これを「ウェーバー‐フェヒナーの法則」といいます。

たとえば聴覚は、音の強さの対数に比例して感じるので、音の大きさには対数値「デシベル」が使われます。

小さな音は敏感に聞き取り、大きな音には鈍感なのは、生物学的にも理にかなった仕組みです。

このような特性があるからこそ、すべての感覚において、ダイナミックレンジの広さが確保されるのでしょう。

カレーの辛さでも、辛さの感覚と比例するのは、唐辛子など辛味成分の量の対数と考えられています。

辛さ2倍と4倍ではかなり差がありますが、22倍と24倍では差を感じることは難しいでしょう。

文具や日用品は10円でも安いものを買うのに、家具や車を買うときには、金銭感覚が少々鈍感になります。

高額なものを買うときにこそ、敏感な金銭感覚を維持していれば、ずいぶんと節約できるのでしょうけど。

私は日ごろ、糖質制限をしているつもりです。炭水化物を食べるのは夕食の時だけ、と決めています。

よほど例外的な理由がない限り、朝と昼には炭水化物を摂りません。間食などもってのほかです。

そのかわり、夕食時の糖質摂取は、かなり多いです。たぶん過剰です。

制限するときはストイックなまでに厳格なのに、いざ糖質解禁となれば「ざる」になってしまう。

もう少し辛抱できたらいいのにと、いつも思ってるんですけどね。これも人間の特性でしょう。

<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1186.html" target="_blank" title="HPVワクチン">HPVワクチン</a>（子宮頸がん予防ワクチン）の問題は、解決するどころかむしろ、こじれてきました。

国とメーカーに対して提起されようとしている集団訴訟は、薬害エイズ訴訟に並ぶ規模になりそうだとのこと。

メーカー（MSD）は徹底抗戦の構えで、先日「ステートメント」を発表しました。その言い分はこうです。

（１）MSDのHPVワクチン「ガーダシル」は、2万9千人以上で臨床試験を行い、安全性と有効性を確認した

（２）市販後には、世界中の170万人以上を対象に調査して、評価を行った

（３）世界130カ国で承認され、これまでに2億本以上提供してきた

（４）世界各国で、ワクチンの導入によって、HPV保有率と子宮頸がんの前がん病変が減少している

（５）WHO、CDC、カナダ保健省、欧州医薬品庁など、主要国の保健機関が接種を推奨している

（６）WHOは日本の現状について「若い女性が、予防できうるがんの危険にさらされている」と警告している

（７）日本でも、産婦人科学会が「ワクチン接種の勧奨再開を求める声明」を昨年8月に発表している

（８）昨年12月の名古屋市の調査では、接種者と非接種者でさまざまな身体症状の頻度に差が無かったと判明

（９）日本では、毎年約1万人の女性が新たに子宮頸がんにかかり、そのうち約3千人が亡くなっている

つまり、有効性も安全性も世界各国が認めているのに、日本では勧められていないのは問題だということです。

これは私がこれまでにも書いてきた内容と、ほぼ同じですが、MSDが触れていない視点があるとすれば、

（１０）日本人は、目の前で苦しむ人を救うためなら、疑わしき原因はすべて排除したいと考えてしまう

（１１）日本人は、科学的合理性だけで杓子定規に物事を判断するような、冷徹な態度を好まない

外資系企業MSDには、日本人のメンタリティーが理解できないのでしょう。

しかしこのワクチンも、そろそろ接種を再開しなければ、日本人にとって大きなマイナスになります。

それをいちばん危惧しているのは、他ならぬ厚労省でしょう。将来、子宮頸がん後進国になるのは避けたい。

厚労省はしかし、ワクチンの勧奨接種を止めた張本人なので、その再開には何か<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1028.html" target="_blank" title="合理的な根拠">合理的な根拠</a>が欲しいところ。

今回の訴訟は、メーカーに不利だとは限りません。ワクチンの安全性を、裁判所が認める結果にもなり得ます。

もしかすると、勧奨接種再開への絶好の根拠になりそうな気もします。ちょっと時間がかかりそうですが。

人柱覚悟で、iPhoneを「<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-1632.html" target="_blank" title="iOS 9.3">iOS 9.3</a>」にアップデートしたら、やっぱり不具合がありましたね。もちろん想定内。

その修正版「iOS 9.3.1」がリリースされましたが、これはあと2,3日、様子を見ることにします。弱気です。

さて昨日、改定された診療報酬に対応すべく、電子カルテのバージョンアップ作業を行いました。

私が使っているのは、「アガペ」社の「MindTalk」という、MacでもWindowsでも使える電子カルテです。

この製品は、全国的なシェアは小さいのですが、私の「<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-138.html" target="_blank" title="ミニカルテ">ミニカルテ</a>」に対応する、日本で唯一の製品です。

というより、私の「ミニカルテ」構想に賛同してプログラムを作りかえてくれた、貴重な電子カルテなのです。

診療報酬の改定は、初再診料や加算点数から、すべての薬価や検査や処置等の点数にわたります。

その内容を記載した「医科診療報酬点数表」をダウンロードすると、pdfファイルで300ページを超えます。

このような膨大な改定内容をすべて反映させて、新たなバージョンの電子カルテができたわけです。

だからでしょうか、ちょっとしたバグが、たびたび見つかります。

たまたま昨日は休診日。なので当院では、ゆっくりと更新作業を行うことができました。

終了後、確認してみてさっそく、ある加算の点数が微妙に間違ってることが判明。日計表にも表示の不備あり。

メーカーのサポートに何度も電話して、やっとつながると、修正版「1a」を準備していますとのこと。

ところが、待てど暮らせど、メーカーのサイトに「1a」がアップされません。

また何度も電話して、やっとつながると、「1a 」に不備があったので、再修正版「1b」をアップしますと。

そんなこんなで、再修正版「1b」によって今日は、大きなトラブルもなく、診療を行うことができました。

でも、昨日から診療していた医療機関は、少々バタバタしたことでしょう。改定初日が休診日でよかった。

紹介状なしで大病院を受診した場合、今月からは初診料とは別に、5,000円以上の自己負担が求められます。

軽症の患者が大病院を直接受診して、大病院をわずらわせるのを、抑制するためです。

しかし、医療費全体としてはどうなのか。紹介状をもらうために、診療所を受診した場合を考えてみます。

（１）3歳未満のお子さんの場合

小児科外来診療料（紹介料を含む）が682点。医療費としては6,820円発生します。

しかし自治体によりますが、3歳未満では通常、個人の窓口負担は0円です。

（２）3歳以上の場合（大人も含む）

初診料が282点、診療情報提供料（紹介料）は250点なので、合計532点。医療費としては5,320円です。

個人の支払いは、3割負担であれば1,600円。小学3年生までなら、熊本市の場合500円のみ。

いずれの場合も、直接大病院に行って5,000円を払うよりは、ずっと少ない負担で紹介状をゲットできます。

しかしその5,000円の負担を回避するために、実際には5,000円を超える医療費が発生しています。

結果的にこの制度は、個人負担を減らすために、医療費全体が増えてしまう方向に作用しています。

本当に大病院に紹介してもらうことになりそうな重症患者なら、最初から大病院を受診するべきです。

5,000円が免除されるのは、受診後入院となったケースなどですが、もう少し対象を拡大してほしいものです。

紹介状のためだけに診療所に行くのは、医療費のムダ。時間もかかり、病状の悪化をまねく恐れもあります。

一方で、紹介状のために診療所を受診したら、それほど重症でもないことがわかる場合もあるでしょう。

本来診療所での診療で済むべき患者が、わざわざ大病院を受診するのを、未然に防ぐことができます。

そのようなケースが多くなれば、医療費全体を抑える方向に働きます。むしろそれこそが本来あるべき姿です。

診療所の医者は、紹介状を求めて来院した患者を本当に大病院に紹介すべきか、よく吟味する必要があります。