医療現場に限らず、さまざまな業務において、ミスを防ぐために「ダブルチェック」が行われます。
2人の目で確認する方式ですが、<a href="http://tsuruhara9linic.blog116.fc2.com/blog-entry-565.html" target="_blank" title="以前から言っている">以前から言っている</a>ように、ダブルチェックを過信してはなりません。
お互いが相手に頼ってしまいがちで、集中力が分散するからです。責任の所在もあいまいです。
この問題を提起するために、当院の恥をさらすことになりますが、最近の出来事をあえて紹介します。
母子手帳に予防接種の記録をする際、スタンプの日付が間違っていたのに、誰も気づかなかった事例です。
（１）接種日を記録するためのスタンプの日付を合わせる者が、日付を合わせ損ねた
（２）そのスタンプをダブルチェックした者が、日付の間違いを見逃した
（３）母子手帳にスタンプを押した者が、日付の誤りに気付かなかった
（４）母子手帳内容の最終確認をした者が、まさか日付部分が違っているとは思わなかった
（５）母子手帳の内容をダブルチェックした者も、接種日付の部分は見逃した
予防接種の際には、規定年齢かどうか、子どもの体温や体調や既往歴など、多くのチェック項目があります。
接種は何回目か、前回との間隔はどうか、ワクチンのロット番号と使用期限も確認しなければなりません。
そんな中で、今日は何月何日かという、あまりに基本過ぎて誰も疑わない部分が、間違っていたわけです。
どこに落とし穴が潜んでいるかわかりません。今回の間違いを防ぐための取り組みは、すぐに始めました。
人は誰でもミスをしますが、確認する人数を増やしただけでは、それを見つけられるとは限らないようです。